学   期

20    —20    学年 第    学期

校   区

地 点

任课教师

所在部门

课程名称

授课班级

授课时间

20    年   月   日 第        节

具体情况：

                                                            督  导：          

 日  期：

教务处（研究生处、学生处）核查情况与意见：

                                                            签名（盖章）：

                                                            日  期：

任课教师所在学院（部）核查情况与意见：

                                                            签名（盖章）：

                                                            日  期：

综合意见：

签名（盖章）：

                                                            日  期：

备注：此表最终交评估办公室留存。